......................... .................................................	Lubin, dnia ...............................
	(nazwisko i imię / jednostka)
...........................................................................
	(adres)
...........................................................................
	(nr telefonu)
Regionalne Centrum Sportowe Sp. z o.o. w Lubinie
ul. Odrodzenia 28 B
59-300 Lubin

WNIOSEK
o udostępnienie informacji publicznej
	Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 
6 września 2001 r. (Dz. U. Nr 112, poz. 1198) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
FORMA PRZEKAZANIA  I UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI*:

  Odbiór osobiście w siedzibie RCS	
   dostęp do przeglądania informacji	  kserokopia	  pliki komputerowe na dyskietce	  pliki komputerowe na CD-ROM	

  Przesłanie informacji pocztą pod adres** : ...........................................................................
....................................................................................................................................................	
  kserokopia	  pliki komputerowe na dyskietce	  pliki komputerowe na
CD-ROM	

  Przesłanie informacji pocztą elektroniczną na adres : ........................................................	

 Przesłanie informacji faksem na nr : ..............................................................………………	

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz.U. Nr 133  poz 883.z późn. zm.)
		........................................................
	podpis wnioskodawcy
Uwagi:
* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem
** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej
RCS Sp. z o.o. zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001r.